直肠恶变怎么处理

直肠恶变（直肠癌）的处理强调“分层决策、多学科协作”，核心目标是在保证根治的前提下，尽可能保留肛门与生活质量。2025年国家卫健委新版规范将处理流程分为四步：

第一步：精准分期

确诊依赖直肠指检+肠镜活检+盆腔高分辨率MRI，明确肿瘤距肛缘距离、浸润深度（T）、淋巴结状态（N）及系膜筋膜是否受累，必要时加做PET-CT排除远处转移。

第二步：术前“缩瘤”——同步放化疗 

对Ⅱ-Ⅲ期（T3-4或N+）患者，常规给予“长程放化疗”：放疗总量45-50 Gy，同时口服卡培他滨或静脉5-FU增敏，可使肿瘤降期、提高切除率并降低局部复发率；约80%原本不可切除的病灶可因此转化为可手术。近年研究提示，中低风险患者可用6周期FOLFOX替代放疗，同样有效且避免放射性损伤。

第三步：根治手术——“保肛”与“保命”并重

肿瘤距肛缘>2 cm且切缘阴性者，优先选全直肠系膜切除（TME）+低位前切除，可保留肛门；超低位者采用“经括约肌间切除（ISR）”或Parks结肠肛管吻合，极限保肛率可达90%，12个月肛门功能优良率>90%。  

若肿瘤已侵及肛门括约肌或无法获得2 cm安全下切缘，则行腹会阴联合切除（APR），做永久性结肠造口，同样可实现根治。

第四步：术后辅助治疗与随访

Ⅱ期以上患者术后继续完成6个月辅助化疗（CAPEOX或FOLFOX），可显著降低远处转移；局部复发或寡转移者，经MDT评估后可二次手术+局部消融或立体定向放疗。随访方案：前2年每3个月查CEA、肝脏超声及直肠镜，第3-5年每6个月一次，发现息肉或吻合口复发可早期处理。

简言之，直肠恶变处理已呈“先缩后切、保功能、重随访”的规范模式：能保肛绝不牺牲，该造口绝不犹豫，配合放化疗与密切复查，把曾经的“绝症”变成可防可治的慢性病。