直肠恶变的适应症

“直肠恶变的适应症”常被误解为“哪些情况必须开刀”，其实它涵盖诊断、手术、放化疗、靶向免疫等多环节的准入标准。弄清这些“门槛”，患者才能少走弯路。

一、诊断适应症——谁该做肠镜？ 

年龄≥45岁，或≥40岁伴家族史、长期便血、排便习惯改变≥3周，即应接受结肠镜加活检；若影像提示黏膜下浸润，还需补做盆腔MRI和超声内镜，以判定是否进入“恶变”序列。

二、局部切除适应症——能保肛先保肛

肿瘤直径＜3 cm、占据肠腔＜1/3、病理为高-中分化、MRI无淋巴结肿大，且距肛缘＜8 cm的T1癌，可经肛门或内镜全层切除，术后五年生存率>95%，并发症低于5%。

三、新辅助治疗适应症——“先缩后切”更干净

只要肿瘤浸润肌层及以上（T2–4），或任何可疑淋巴结（N+），均推荐术前放化疗；低位、MRI提示系膜筋膜受累者，更应加入诱导化疗，可把局部复发率压到<10%。

四、“等待观察”适应症——临床完全缓解可暂不开刀

放化疗后原发灶消失、肠镜仅见白斑、MRI无残余信号、CEA正常，且患者依从性好，可进入每3个月密切随访，约三分之二患者可长期避免手术。

五、靶向/免疫适应症——基因说了算

转移或复发患者需行KRAS、NRAS、BRAF及MMR检测：RAS野生型首选抗EGFR单抗；dMMR/MSI-H型则优先PD-1抑制剂，单药完全缓解率可达74%。

简言之，适应症就是“治疗门槛”。跨进哪道门，由分期、位置、基因和患者意愿共同决定；只要按图索骥，就能把直肠恶变变成可防、可治、可长期生存的“慢病”。